□ 청구자 인적사항

성  명

주민등록번호

퇴직당시

소    속

퇴직당시

직    명

퇴직 년월일

현 주 소

연  락   처

□ 퇴직금 적립 정보

재직기간

20  .  .   . ~  20  .  .  .

퇴 직 금

원

□ 퇴직금 이체통장

금융기관

계좌번호

□ 퇴직급여 지급지연시 퇴직자 동의서

본인은 사용자(연구책임자)와 합의에 의하여 법정지급기한(14일)을 초과하여 퇴직급여를 수령하는 것에 동의합니다. 

퇴직자

(인)

본 청구서에 기재된 청구내용, 퇴직금 계산이 사실과 상이 없음을 확인하고 청구합니다.

20   .   .     .

연구소장

(연구책임자)

(인)

청 구 인

(퇴 직 자)

(인)

접수일

재직기간

담당자 확인

(인)

퇴 직 금

원

담당자 확인

(인)

공제금액

퇴직소득세                     원

4대 사회보험료                 원

담당자 확인

(인)

지급금액

원

담당자 확인

(인)

결

재

계

주임

팀장

부장

전결

단장

첨부 : 통장사본 1부.